Y học chứng cứ - Hiểu như nào cho đúng ở tình huống người bệnh Đột quỵ não?

Thuật ngữ này được định nghĩa rõ ràng vào những năm 1990 bởi nhóm nghiên cứu tại Đại học McMaster, Canada, với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc y tế thông qua việc sử dụng dữ liệu nghiên cứu đáng tin cậy.

Theo David Sackett, một trong những người tiên phong của EBM, y học thực chứng là:

“Sự tích hợp có ý thức, rõ ràng và hợp lý của các bằng chứng khoa học tốt nhất hiện có với kinh nghiệm lâm sàng và mong muốn của bệnh nhân để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe.”

Y học thực chứng dựa trên ba trụ cột chính:

• Bằng chứng khoa học tốt nhất (Best Available Evidence): Các nghiên cứu khoa học có chất lượng cao, như thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs), tổng quan hệ thống (systematic reviews), hoặc meta-analysis (đặc biệt là phân tích gộp dữ liệu từ các RCTs), được ưu tiên sử dụng. Các bằng chứng này phải được đánh giá dựa trên tính hợp lệ, độ tin cậy, và khả năng áp dụng.

• Kinh nghiệm lâm sàng (Clinical Expertise): Kiến thức và kỹ năng của bác sĩ giúp đánh giá tình trạng bệnh nhân, diễn giải bằng chứng khoa học, và áp dụng vào thực tế. Kinh nghiệm này bao gồm khả năng chẩn đoán, điều trị và dự đoán kết quả.

• Giá trị và mong muốn của bệnh nhân (Patient Values and Preferences): Quyết định y khoa cần tôn trọng nguyện vọng, văn hóa, và hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân. Điều này đảm bảo rằng phương pháp điều trị phù hợp với mục tiêu và ưu tiên của họ.

Quy trình thực hiện y học thực chứng thường được bắt đầu bằng việc đặt ra câu hỏi lâm sàng (Formulate a Clinical Question), nhằm xác định vấn đề cụ thể cần giải quyết. Thường được sử dụng cấu trúc PICO:

• P (Patient/Population): Bệnh nhân hoặc nhóm dân số bệnh nhân.

• I (Intervention): Chỉ định can thiệp hoặc phương pháp điều trị.

• C (Comparison): So sánh với phương pháp khác hoặc giả dược.

• O (Outcome): Kết quả mong muốn.

Một ví dụ minh hoạ khi đặt ra câu hỏi: “Ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não do tắc động mạch lớn trong vòng 4,5 giờ, việc “bridging therapy” với alteplase kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có cải thiện tỷ lệ phục hồi chức năng và an toàn so với điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đơn thuần hay không?”

Để trả lời câu hỏi này, chúng ta sẽ đi theo các bước sau:

1. Đầu tiên chúng ta sẽ tìm kiếm bằng chứng (Search for Evidence) bằng cách sử dụng các cơ sở dữ liệu y khoa như PubMed, Cochrane Library… để tìm các nghiên cứu liên quan. Lưu ý nên ưu tiên các nguồn có chất lượng cao. Chúng ta dễ dàng tìm thấy 6 RCTs và một phân tích gộp từ 6 RCTs trên. Tất cả các bài báo này đều được công bố trên NEJM và Lancet, được xem là 2 tạp chí kinh thánh (Cấm cãi !!!) trong lĩnh vực y khoa.

2. Kế đến, đánh giá bằng chứng (Appraise the Evidence) bằng cách phân tích tính hợp lệ, độ tin cậy, và mức độ phù hợp của các nghiên cứu. Điều này bao gồm kiểm tra thiết kế nghiên cứu, kích thước mẫu, và nguy cơ sai lệch (bias). Nếu đã công bố trên NEJM, hoặc Lancet, chắc chắn các bài báo đã được trải qua quy trình kiểm tra rất chặt chẽ.

3. Áp dụng bằng chứng (Apply the Evidence), cần kết hợp bằng chứng với tình trạng cụ thể của bệnh nhân và kinh nghiệm lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Nếu các chứng cứ đã chứng minh đây là phương pháp mang lại hiệu quả và an toàn, chúng ta cần giải thích cho bệnh nhân để được sử dụng. Các trường hợp bác sĩ điều trị quyết định KHÔNG CHỈ ĐỊNH (đi ngược với chứng cứ hiện tại), cần nêu rõ lý do cụ thể trên từng bệnh nhân (khi bệnh nhân là đối tượng đặc biệt có rủi ro cao, hoặc có chống chỉ định…). Nên tránh mang cảm nhận cá nhân (chỉ dựa trên một vài trường hợp trước đó) để ra quyết định. Cuối cùng, quan trọng là nguyện vọng và mong muốn của bệnh nhân và gia đình có muốn sử dụng phương pháp đó hay không.

Sau điều trị, cần đánh giá kết quả (Evaluate the Outcome) bằng việc theo dõi hiệu quả của quyết định, điều chỉnh nếu cần, và rút kinh nghiệm cho các trường hợp tương lai. Tất cả điều này nên được phản ảnh qua những con số ghi nhận lại một cách khoa học và minh bạch trong một nghiên cứu ứng dụng. Nếu chỉ dựa vào cảm nhận qua 1 hay 2 trường hợp, chúng ta sẽ rất dễ bị sai lệch trong cách đánh giá.

Tầm quan trọng của y học thực chứng:

• Nâng cao chất lượng chăm sóc: EBM giúp bác sĩ đưa ra quyết định dựa trên dữ liệu đáng tin cậy, giảm thiểu các phương pháp điều trị không hiệu quả hoặc có hại.

• Tăng tính nhất quán: tham khảo các hướng dẫn điều trị đột quỵ dựa trên EBM (như của AHA, ESO) đảm bảo sự thống nhất trong thực hành y tế trên toàn cầu.

• Tối ưu hóa nguồn lực: Giúp sử dụng các phương pháp hiệu quả về chi phí, đặc biệt quan trọng ở các nước đang phát triển như Việt Nam.

• Trao quyền cho bệnh nhân: Kết hợp mong muốn của bệnh nhân giúp tăng sự hài lòng và tuân thủ điều trị.

• Thúc đẩy nghiên cứu: EBM khuyến khích các nghiên cứu chất lượng cao để cung cấp bằng chứng mới, đồng thời chỉ ra các khoảng trống kiến thức cần được nghiên cứu thêm.

Do vậy, các bác sĩ không chỉ là người chăm sóc và điều trị bệnh nhân mà còn có thể đóng vai trò là nhà khoa học. Tham gia vào quá trình nghiên cứu trong lĩnh vực y học, khám phá các phương pháp mới, để hiểu rõ các cơ chế bệnh lý, và phát triển các liệu pháp điều trị dựa trên bằng chứng khoa học.

Đó cũng là “hình mẫu” của người bác sĩ trong y học hiện đại.

ktk@vn tham khảo Thang Nguyen