Botulinum toxin A - Độc tố không độc.

1. Độc tố botulinum là gì và sự nguy hiểm của nó gây ra cho người như thế nào?

- Độc tố botulinum (viết tắt là BoNT hay BTX) là độc tố thần kinh được sinh ra bởi vi khuẩn Clostridium botulinum – là một vi khuẩn gram dương có hình que, kỵ khí, sinh nha bào. Vi khuẩn này được phân loại thành 4 nhóm từ nhóm I - IV, trong đó chia thành 7 type (loại, dưới nhóm) từ A – G (A, B, C, D, E, F, G). Botulinum type A, B, E, F là gây bệnh cho người; trong đó 3 type A, B, E là thường gặp nhất và nó có thể có trong thực phẩm.

- Vi khuẩn này phát triển trong môi trường kỵ khí tuyệt đối, tức là môi trường kín hoàn toàn, không có oxy như bên trong đồ hộp, đồng thời sống ở môi trường acid thấp (pH >4,6) và nhiệt độ từ 25 – 37⁰ C. Vi khuẩn này có sự hiện diện ở nhiều nơi: rau củ quả, hải sản, đất, nước,…

- Vi khuẩn bị tiêu diệt ở 100⁰ C trong > 5h và 120⁰ C trong 5 phút. Độc tố bị mất hiệu lực ở 80⁰ C và bị phân huỷ ở 100⁰ C trong 5 phút. Độc tố đi theo đường tiêu hoá vào cơ thể không bị phá huỷ, sau đó vào máu và đến tiếp hợp thần kinh – cơ (synape). Ngoài ra, độc tố có thể xâm nhập vào cơ thể qua: đường khí dung hay vết thương nhiễm bẩn.

- Vì vậy, khi có môi trường thích hợp, vi khuẩn sẽ sinh ra độc tố Botulinum, gây độc rất mạnh, với một liều rất nhỏ cũng đủ gây chết người (1,3 – 2,1 ng/kg). Khi môi trường không thuận lợi chúng tạo nha bào (như dạng ngủ đông để chờ thời cơ hoạt động).

2. Như vậy, độc tố botulinum này là hoàn toàn rất độc?

- Độc tố botulinum là không hoàn toàn độc.

- Lịch sử phát hiện độc tố botulinum này có từ rất lâu.

- Năm 1822, xảy ra vụ ngộ độc xúc xích làm nhiều người tử vong, bác sĩ người Đức Justinus Kerner (1786 – 1862) là người đầu tiên đã mô tả biểu hiện lâm sàng bệnh này (bệnh Kerner). Chính Kerner đề xuất ý kiến sử dụng botulinum “độc tố lạp xưởng – xúc xích” vào điều trị.

      + Năm 1895, Emile Van Ermengem phân lập được vi khuẩn Clostridium botulinum. Năm 1928, Herman Sommer phân lập được botulinum type A ở dạng tinh chất.

      + Năm 1949, Burgen phát hiện tính năng ức chế dẫn truyền thần kinh của botulinum.

      + Năm 1950, Vernen Brook chứng minh được botulinum có tác dụng chẹn sự phóng thích acetylcholine ở tại tận cùng của sợi thần kinh vận động.

      + Năm 1980, Alan B Scott sử dụng botulinum type A trên người điều trị bệnh lé mắt.

      + Năm 1989, FDA (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) chấp thuận botulinum toxin type A (BoNT-A; Botox) điều trị bệnh lé mắt, co thắt mi mắt, co thắt nửa mặt.

      + Cho đến nay, có nhiều chỉ định mở rộng được FDA chấp thuận như: co cứng cơ sau đột quỵ não, đau đầu Migraine, đau dây thần kinh số V, loạn trương lực bàn tay, …

- Chế phẩm điều trị của botulinum đã được FDA (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) chấp thuận trong điều trị như: Onabotulinumtoxin A (Botox®), Abobotulinumtoxin A (Dysport®), Incobotulinumtoxin A (Xeomin®), Prabotulinumtoxin A (Jeuveau®), Rimabotulinumtoxin B (Myobloc®), …

3. Độc tố botulinum này mặc dù rất độc, nhưng có vai trò chữa bệnh của nó? Cơ chế gây bệnh của độc tố này như thế nào?

- Cơ chế gây bệnh: cơ thể chúng ta co cơ được là do ở đầu tận cùng thần kinh và bắp cơ có sự tiếp nối với nhau gọi là điểm tiếp hợp thần kinh – cơ (hay gọi là synape). Khi kích thích dây thần kinh thì đầu tận cùng dây thần kinh sẽ phóng thích chất acetylcholin vào điểm tiếp hợp này làm cho sự co cơ được diễn ra.

- Khi chúng ta ăn phải thực phẩm chứa độc tố botulinum, độc tố này theo đường tiêu hóa vào cơ thể (không bị phá hủy bởi hệ tiêu hóa), vì vậy nó đi vào máu, đến các tiếp hợp thần kinh – cơ ở khắp cơ thể. Tại điểm tiếp hợp thần kinh – cơ này, BoNT sẽ chui vào đầu tận dây thần kinh và ngăn không cho acetylcholine phóng thích vào điểm tiếp hợp này. Do đó, bắp cơ không co được nữa mà bị liệt.

- Trong trường hợp là thuốc điều trị BoNT:

      + Thuốc sẽ được tiêm vào cơ và BoNT sẽ chỉ đến điểm tiếp hợp thần kinh – cơ ở nơi được tiêm với liều lượng nhất định đã được nghiên cứu.

      + Mỗi loại BoNT – A hay B sẽ có cấu trúc hơi khác nhau và sẽ ức chế sự phóng thích acetylcholine cũng theo cách khác nhau. Độc tố BoNT trong pate Minh Chay là loại B, còn thuốc BoNT hay dùng để điều trị ở Việt Nam là loại A.

      + BoNT thường chỉ ảnh hưởng lên các cơ vân. Tác dụng ngăn cản sự phóng thích acetylcholine bắt đầu khoảng 2 – 5 ngày sau tiêm bắp và kéo dài ít nhất 15 ngày. Khi sự ức chế này giảm đi thì sự phóng thích acetylcholine sẽ phục hồi và cơ hoạt động trở lại. Như vậy, độc tính của các BoNT không gây chết tế bào thần kinh. Khoảng thời gian cho sự phục hồi đầy đủ trung bình khoảng 3 – 6 tháng. Gần đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò ngược trở lại não bộ, giúp cải thiện chức năng vùng não sau đột quỵ trên những bệnh nhân co cứng cơ được tiêm độc tố này. Ở châu Á, đã có những nghiên cứu điều trị bằng độc tố này sau đột quỵ não ở giai đoạn sớm để dự phòng co cứng cơ về sau.

Loạn trương lực cổ (cervical dystonia, CD), khởi đầu được gọi là vẹo cổ co thắt (spasmodic torticollis) và được mô tả lần đầu bởi Foltz vào năm 1959, là một hội chứng thần kinh mà đặc trưng là sự bất thường của tư thế đầu và cổ do bởi sự co cứng không chú ý của các cơ vùng cổ tạo ra.

Tuy nhiên, loạn trương lực cổ và vẹo cổ co thắt không được dùng thay thế cho nhau: loạn trương lực cổ là thuật ngữ thích hợp hơn khi để cập tới loạn trương lực khu trú vô căn ở vùng cổ. Vẹo cổ co thắt hiện tại được xem như là một thế của loạn trương lực cổ. Loạn trương lực cổ được phân ra là bốn thể loại dựa vào hưởng chính của tư thế đầu:

   - Cổ xoay (torticollis): xoay đầu bất thường sang phải hoặc sang trái trên mặt phẳng ngang.

   - Cổ nghiêng (laterocollis): đầu nghiêng về vai phải hoặc vai trái.

   - Cổ gập trước (antecollis): đầu bị kéo ra trước với cố gập.

   - Cổ ngửa sau (retrocollis): đầu bị kéo ra sau với cổ ngửa quá mức.

ĐẶC ĐIỂM

Loạn trương lực cổ thường gặp ở nữ nhiều hơn một ít với tỉ lệ nam/nữ là 1:1,2 (Kessler và cs., 1999). Khởi phát thường âm thầm mặc dù một số bệnh nhân có khởi phát đột ngột. Loạn trương lực cổ có thể xuất hiện ở tất cả các độ tuổi nhưng định khởi phát là 41 tuổi (Kessler và cs, 1999). Loạn trương lực cổ vô cần thưởng tiến triển nặng trong 5 năm đầu, sau đó hưởng đến bình nguyên và duy trì tình trạng suốt đời. Mặc dù đôi khi có thoái lui bệnh vốn hiếm xảy ra, loạn trương lực thường tái phát sau đó. Loạn trương lực cổ có thể là một biểu hiện của loạn trương lực lan rộng hơn, trong đó loạn trương lực có thể lan đến các vùng lân cận như mặt và cánh tay. Khi loạn trương lực ảnh hưởng đến vài vùng liền kề nhau thì gọi là loạn trương lực đoạn (segmental dystonia). Khi nó ảnh hưởng đến nhiều vùng cơ thể nhưng không liền kề nhau, ví dụ như là cổ và chân, thì được gọi là loạn trương lực nhiều ổ (multifocal dystonia) và khi ảnh hưởng đến phần lớn các vùng cơ thể thì được gọi là loạn trương lực toàn thể (generalized dystonia).

Đặc trưng của loạn trương lực có là triệu chứng giảm nhất thời với mẹo cảm giác (sensory trick), còn gọi là geste antagoniste. Một thế mẹo cảm giác thường gặp là đặt nhẹ bàn tay lên gò má. Điều này giúp đầu xoay về tư thể bình thường. Tựa đầu vào gối khi lái xe hoặc khi xem ti vi là những ví dụ khác của mẹo cảm giác. Bệnh nhân có thể cải thiện tạm thời triệu chứng loạn trương lực vào buổi sáng sau khi ngủ dậy, điều này được gọi là hiệu ứng "trăng mật (Truong và cs., 1991). Sự căng thẳng có thể làm nặng triệu chứng. Đau có thì thường gặp và được ghi nhận 70 - 80% bệnh nhân (Van Zandijcke, 1995). Loạn trương lực cổ thường gây ra tàn phê và hình như làm nặng nhanh và gây đau ở bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm cổ.

CHẨN ĐOÁN

Thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh có kinh nghiệm với nhóm bệnh lý này: thăm khám các cặp cơ đồng vận và đối vận cho phép so sánh hoạt tính toàn bộ, trong đó các cơ tăng hoạt tính nhất là cơ gây ra tư thế loạn trương lực cổ.

Xét nghiệm điện cơ: Điện cơ ký đa kênh có thể giúp phát hiện các cơ bị ảnh hưởng gây bất thường tư thế. Bằng chứng của các chuỗi hoạt động điện kéo dài được phát hiện bởi điện cơ và tương quan với các cơ bị ảnh hưởng sẽ giúp cho chẩn đoán loạn trương lực cổ.

Đầu thế kỷ XX, loạn trương lực cổ được xem là có nguồn gốc tâm lý, nhưng ngày nay hội chứng này được chấp nhận là có nguyên nhân thực thể. Nhiều trường hợp loạn trương lực cổ là dụng di truyền, ví dụ như vị trí gen DYT7. Tuy nhiên, phần lớn bệnh loạn trương lực di truyền có biểu hiện lâm sàng đa dạng và có thể ảnh hưởng đến các vùng khác nhau như co thắt mi mắt, loạn trương lực chi và loạn trương lực cổ.

ĐIỀU TRỊ

Tiêm botulinum toxin A (BoNT) vào cơ được xem là chọn lựa hàng đầu cho điều trị loạn trương lực cổ. Cả hai BoNT loại huyết thanh A (BoNT-A) (anabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA cũ và mới) và loại huyết thanh B (BoNT-B) (rimabotulinumtoxinB) đều đã được sử dụng. Các thuốc antichonergic như trihexyphenidyl (Artane) và benztropine (Cogentin) có một vài hiệu quả đối với bệnh và được dùng kèm với BoTN trong những trường hợp nặng Các thuốc khác bao gồm benzodiazepines như diazepam (Valium) hay lorazepam (Ativan), và thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptyline (Elavil) và nortriptyline (Patelor) thì có hiệu lực yếu và tính hữu ích kém.

BoNT liệu pháp được chỉ định cho tất cả các thể loạn trương lực cổ. Điều trị BoNT nên bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt vì nếu điều trị muộn người bệnh thường có những thay đổi thứ phát ở các cơ bị co cứng, mô liên kết, mô xương và đĩa đệm cột sống cổ.

Hình ảnh giải phẫu vùng cổ (nguồn sách của tác giả Frank H. Netter)

Hình ảnh người bệnh được chẩn đoán và điều trị Loạn trương lực cổ cho kết quả tốt sau điều trị 04 ngày.

Hình ảnh cung cấp đã được sự chấp thuận của người bệnh.

khamthankinh.vn