# CA LÂM SÀNG: Can thiệp nội mạch trong HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH.

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân: Nguyễn Thị A, 67 tuổi.

Địa chỉ: thị trấn An Dương, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng.

Vào khoa Thần kinh, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, ngày 1/7/2018.

Tiền sử: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (không điều trị).

Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng tiền đình.

Khám tại khoa Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh.

- Đau đầu nhẹ vùng đỉnh.

- Hội chứng tiền đình: dương tính.

- Không liệt thần kinh sọ và vận động chi.

- Tim, phổi: bình thường.

Xét nghiệm:

- Huyết học: bình thường.

- Chức năng đông máu: bình thường.

- Sinh hóa máu: bình thường.

- Siêu âm Doppler động mạch cảnh: Hẹp động mạch cảnh trong bên phải đoạn ngoài sọ, ngay chỗ chia đôi động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài (Mức độ hẹp=75%).

Điều trị:

- Có 2 phương pháp điều trị phẫu thuật bóc nội mạc mạch động mạch cảnh hoặc Đặt stent động mạch.

- Dùng thuốc kết tập tiểu cầu kép 3 - 5 ngày trước khi đặt stent động mạch cảnh.

Sau điều trị:

- Bệnh nhân tỉnh.

- Hết đau đầu vùng đỉnh.

- Hội chứng tiền đình: âm tính.

- Không liệt thần kinh sọ và vận động chi.

Ra viện:  Ngày 9/7/2018.

Bàn luận:

- Theo phân loại của TOAST vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ là một trong những nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não [2]. Tổn thương vữa xơ làm hẹp dần lòng mạch gây giảm lưu lượng dòng máu nuôi não. Khi các mảng vữa xơ bị hoại tử, chảy máu và bề mặt thô ráp tạo điều kiện cho tiểu cầu, hồng cầu, sợi huyết (fibrin) bám vào tạo ra cục huyết khối và phát triển lớn dần hoặc vỡ ra thành từng mảnh dẫn đến tắc mạch [3].

- Nhiều nghiên cứu thấy vữa xơ hẹp động mạch cảnh có mối quan hệ chặt với đột quỵ nhồi máu não. Chính vì vậy cần phải phẫu thuật hay đặt stent động mạch cảnh. Hiện nay phương pháp đặt stent động mạch cảnh nhẹ nhàng và ít biến chứng hơn rất nhiều. Các nghiên cứu về phẫu thuật động mạch cảnh cho thấy: hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng, hẹp 70-99% theo tiêu chuẩn của NASCET đánh giá mức độ hẹp trên hình ảnh chụp mạch, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh mang lại lợi ích so với điều trị nội khoa, nguy cơ đột quỵ sau 2 năm nhóm phẫu thuật động mạch cảnh là 1,6% so với 12,2% điều trị nội khoa [4]. Hẹp 50-69% lợi ích của phẫu thuật ở mức ranh giới (15,7% được phẫu thuật; 22,2% điều trị nội khoa với p=0,045) [5], [6].

- Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng các nguy cơ so với lợi ích của điều trị cần cân nhắc cẩn thận, hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã cho thấy phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh đối với tình trạng hẹp động mạch cảnh trên 60-70% giúp làm giảm thiếu máu cục bộ cùng bên so với điều trị nội khoa. Thử nghiệm ACAS cho thấy nguy cơ 5 năm là 5,1% khi được phẫu thuật so với 11,0% được điều trị nội khoa [7], Thử nghiệm MRC ACST cho thấy nguy cơ đột quỵ não 5 năm là 6,4% khi được phẫu thuật so với 11,8% được điều trị nội khoa [8].

Tài liệu tham khảo

1. Feldmann E., Daneault N., Kwan E., et al. (1990), “Chinese-white differences in the distribution of occlusive cerebrovascular disease”, Neurology, 40(10), pp. 5-1541.

2. Adams H. P., Bendixen B. H., Kappelle L. J., et al. (1993), “Classification of subtype of acute ischemic stroke, Definitions for use in a multicenter clinical trial, TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment”, Stroke, 24(1), pp. 35-41.

3. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn (2013), “Đột quỵ nhồi máu não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 167-195.

4. NASCET Collaborators (1991), Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis, N Engl J Med, 325, pp. 445–453.

5. Barnett H. J., taylor D. W., Elisziw M., et al. (1998), “Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators”, N Engl J Med, 339, pp. 1415-1425.

6. Dehaene I., D'Hooghe M., Joos F., et al. (1991), “MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis”, Lancet, 337(8752), pp. 1235–1243.

7. Endarterectomy for Asymtomatic Carotid artery stenosis (1995), “Executive committe for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study”, JAMA, 273(18), pp. 1421-1428.

8. Halliday A., Mansfield A., Marro J., et al. (2004), “Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial”, Lancet, 363(9420), pp. 1491-1502.

Hiện tại ở Hải Phòng, chỉ có Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thực hiện kỹ thuật này. Khi bạn cần, vui lòng liên hệ:

TS. BS. Phùng Đức Lâm và cs

Phó trưởng khoa Thần kinh

Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.