Bệnh lý Thần kinh

Thứ 3 ngày 05 tháng 10 năm 2021Lượt xem: 4281

Chẩn đoán định khu tổn thương tủy sống.

| Mục đích: tìm vị trí tổn thương trên mặt cắt ngang và trên chiều dọc của tủy sống.

---

1. CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MỨC TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

1.1. Căn cứ quan trọng phục vụ chẩn đoán

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán định khu mức tổn thương tủy sống rất có ý nghĩa trong việc đánh giá tiên lượng và chỉ định điều trị.

Để thuận tiện cho việc chẩn đoán định khu có một số nguyên tắc quan trọng sau:

- Xác định kiểu liệt (trung ương hay ngoại vi) ở chân và tay.

   + Liệt tay và chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình tủy cổ.

   + Liệt tay kiểu ngoại vi, chân kiểu trung ương = tổn thương tại phình tủy cổ (C5 – D1 hay T1).

   + Liệt chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình thắt lưng.

   + Liệt chân kiểu ngoại vi = tổn thương tại phình thắt lưng (L1 – S2).

   + Không liệt, chỉ có rối loạn cơ tròn và cảm giác vùng yên ngựa = tổn thương chóp tủy.

- Thăm khám phản xạ.

   + Phản xạ bình thường nếu trung tâm không bị tổn thương.

   + Phản xạ mất nếu trung tâm bị tổn thương.

   + Phản xạ tăng nếu tổn thương trên trung tâm.

- Căn cứ vào cảm giác xác định mức tổn thương (quan trọng và chính xác nhất)

   + Đai vai = C3, C4.

   + Mặt ngoài cánh tay = C5.

   + Mặt trong cánh tay = D1, D2.

   + Mặt ngoài cẳng tay = C6.

   + Mặt trong cẳng tay = C8.

   + Mặt ngoài bàn tay (phía quay) = C6.

   + Phần trong bàn tay (phía trụ) = C8.

   + Ngang núm vú = D4.

   + Ngang bờ sườn = D8.

   + Ngang rốn = D10.

   + Ngang nếp bẹn = L1.

   + Mặt trước đùi = L2, L3, L4.

   + Mặt trước trong cẳng chân = L4.

   + Mặt trước ngoài cẳng chân = L5.

   + Sau trong cẳng chân = S2.

   + Sau ngoài cẳng chân = S1.

   + Sau đùi = L2, L3, L4, L5.

   + Vùng yên ngựa = S3, S4, S5.

- Lưu ý:

   + Sự phân bố cảm giác của các rễ thần kinh theo kiểu lợp ngói, dải nọ phủ lên dải kia, nên khu trú của quá trình bệnh lý thực sự sẽ nằm trên vùng mất cảm giác tương ứng một khoanh đoạn (khoanh da) do mỗi đốt tủy cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh.

   + Khi có kích thích rễ thần kinh (tăng cảm, đau rễ, dị cảm...) thì khoanh da có đau rễ tương ứng trực tiếp với khoanh tủy bị tổn thương (đau kiểu rễ thần kinh).

1.2. Tổn thương tủy cổ hai bên

- Tổn thương mức C3 – C4 (trên phình tủy cổ):

   + Liệt tứ chi kiểu trung ương

   + Rối loạn cảm giác từ cổ xuống.

   + Rối loạn cơ tròn kiểu trung ương.

- Tổn thương tủy cổ mức C5 – D1 (tại phình tủy cổ):

   + Liệt hai tay kiểu ngoại vi, hai chân kiểu trung ương.

   + Rối loạn cảm giác từ vai xuống.

   + Rối loạn cơ tròn.

1.3. Tổn thương tủy lưng (khoanh tủy tổn thương tương ứng dải da RL cảm giác trên cùng)

   + Liệt trung ương hai chân.

   + Rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyền từ ngực (hoặc bụng) xuống.

   + Rối loạn cơ tròn.

1.4. Tổn thương phình thắt lưng

   + Liệt ngoại vi hai chân.

   + Rối loạn cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.

   + Rối loạn cơ tròn.

1.5. Tổn thương nón tủy sống (chóp tủy)

   + Không có rối loạn vận động.

   + Có rối loạn cơ tròn kiểu ngọai vi.

   + Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (S3, S4, S5) thường là mất cảm giác.

1.6. Hội chứng đuôi ngựa

- Hội chứng đuôi ngựa cao (hay trên hay hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5).

   + Liệt ngoại vi hai chi dưới.

   + Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới.

   + Rối loạn cơ tròn kiểu ngoại vi.

- Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 – S5).

   + Liệt gấp, duỗi cẳng chân.

   + Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.

   + Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và toàn bộ bàn chân.

   + Rối loạn cơ tròn kiểu ngoại vi.

- Hội chứng đuôi ngựa thấp (hay dưới, tổn thương từ S3 đến S5).

   + Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (thường có kèm theo đau và dị cảm).

   + Rối loạn cơ tròn kiểu ngoại vi.

2. CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MẶT CẮT NGANG TỦY SỐNG

2.1. Tổn thương sừng trước (sừng vận động)

- Liệt kiểu ngoại vi khoanh tủy bị tổn thương (cùng bên).

- Không có rối loạn cảm giác.

- Teo cơ sớm: biểu hiện giật bó sợi cơ.

2.2. Tổn thương sừng bên (sừng thực vật – dinh dưỡng)

- Thường gặp rối loạn vận mạch, bài tiết, dinh dưỡng của lông, tóc, móng ở vùng da tương ứng.

2.3. Tổn thương sừng sau (sừng cảm giác)

- Rối loạn cảm giác các khoanh da tương ứng kiểu phân ly cảm giác (rối loạn cảm giác đau nhiệt; cảm giác xúc giác và cảm giác sâu có ý thức bình thường).

2.4. Tổn thương cột trước (hiếm gặp đơn độc)

- Không gây hội chứng điển hình do được các cấu trúc chức năng khác bù.

2.5. Tổn thương cột bên (hay gặp)

- Bên tổn thương:

   + Liệt kiểu trung ương, dưới mức tổn thương (tổn thương bó tháp chéo).

   + Rối loạn phối hợp vận động, rối loạn cảm giác cơ khớp không ý thức (bó Flechsig và Gowers).

- Bên đối diện:

   + Rối loạn cảm giác đau và nhiệt.

- Thường tổn thương cột bên cả hai bên.

2.6. Tổn thương cột sau

- Rối loạn cảm giác sâu: mất cảm giác tư thế, vị trí các đoạn chi, mất cả giác rung, mất cảm giác đè ép nhưng cảm giác nhiệt bình thường (bó Goll và Burdach).

- Dáng đi Tabes: dáng đi của bệnh nhận là dạng hai chân, khi đi bệnh nhân nâng bàn chân lên cao rồi để rơi bàn chân bằng phẳng xuống đất tạo tiếng kêu lạch bạch, mắt luôn nhìn chăm chú xuống đất, nhắm mắt thì ngã.

- Hội chứng Lhermitte: gấp hay duỗi cổ gây cảm giác có dòng điện phóng từ cổ dọc cột sống.

2.7. Tổn thương cắt ngang hoàn toàn tủy sống (cấp tính)

- Giai đoạn sốc tủy:

   + Liệt mềm hoàn toàn dưới vị trí tổn thương.

   + Mất phản xạ gân xương, mất phản xạ da.

   + Mất toàn bộ cảm giác dưới vị trí tổn thương.

   + Rối loạn cơ tròn.

- Giai đoạn tự động tủy:

   + Liệt cứng dưới vị trí tổn thương.

   + Tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp và có thể có phản xạ tự động tủy.

   + Rối loạn cơ tròn.

2.8. Tổn thương cắt ngang tủy sống phía trước

- Biểu hiện tổn thương sừng trước.

- Liệt trung ương hai chân do tổn thương bó tháp.

- Mất cảm giác đau và nhiệt; cảm giác sờ bình thường.

2.9. Tổn thương cắt ngang nửa tủy sống (phía nửa bên trái hay nửa bên phải, gây hội chứng Brown – Séquard)

- Bên tổn thương:

   + Liệt nửa người kiểu trung ương dưới mức tổn thương.

   + Rối loạn cảm giác sâu dưới mức tổn thương.

   + Tăng cảm giác da trên nơi tổn thương (một khoanh tủy).

   + Cảm giác đau và nhiệt: bình thường.

- Bên đối diện:

   + Rối loạn cảm giác đau và nhiệt dưới mức tổn thương.

   + Cảm giác xúc giác, cảm giác sâu: bình thường.

2.10. Tổn thương cắt ngang tủy sống phía sau

- Biểu hiện tổn thương cột sau.

- Liệt trung ương hai chân do tổn thương bó tháp chéo (Sẽ biểu hiện nếu tổn thương lan rộng).

- Cảm giác đau và nhiệt: bình thường.

2.11. Tổn thương chất xám trung tâm ở phía sau ống tủy

- Rối loạn cảm giác nông (kiểu rỗng tủy): kiểu phân ly (trên cùng một vùng cơ thể cảm giác đau và nhiệt bị rối loạn, cảm giác sâu bình thường).

2.12. Tổn thương động mạch gai sống trước

- Do tổn thương động mạch tủy trước ở vùng tủy cổ gây thiếu máu ở vùng ống trung tâm, ở sừng trước, sừng sau, bó tháp và cột trước.

- Liệt cứng tứ chi.

- Rối loạn cảm giác kiểu phân ly cảm giác (cột sau không bị tổn thương).

Hình ảnh: Một số kiểu tổn thương tủy sống.


1. Khám ý thức.