Café cuối tuần

Chủ nhật ngày 31 tháng 12 năm 2023Lượt xem: 5945

Ca bệnh tuần cuối năm - 2023.

Ca bệnh đêm những ngày cuối năm tại Khoa thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.

* Tình huống lâm sàng.

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, khởi phát đột ngột sau tắm 10 phút thấy xuất hiện thị lực giảm nhẹ, khuyết tầm nhìn của mắt phải, ngoài ra không thấy bất thường khác.

Bệnh nhân được khám mắt (sau 01 giờ). Bác sĩ chuyên khoa mắt ghi nhận: khuyết nhẹ thị trường mắt phải (bán manh đồng danh), thị lực 8/10 mắt phải; soi đáy mắt và mắt trái bình thường.

Sau đó, được bác sĩ chuyên khoa Mắt liên hệ với bác sĩ chuyên khoa Thần kinh. Chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não được thực hiện ngay sau 05 phút thống nhất. Kết quả chụp MRI sọ não, kết quả cho thấy hình ảnh nhồi máu não mới thuỳ chẩm bên trái.

Sau 15 phút, hội chẩn 3 chuyên khoa: Thần kinh, Đột quỵ và Chẩn đoán hình ảnh được diễn ra. Phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết (Actilyse 50mg) được thống nhất sử dụng trên bệnh nhân này.

Kết quả: 01 giờ sau (khi tiêm xong thuốc tiêu sợi huyết): tình trạng mắt bệnh nhân cải thiện 70% biểu hiện bán manh; khi ra viện phục hồi gần hoàn toàn.

Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân.


P/S: Cas này cảm nhận hay hơn khi phân tích sâu:

#1  Y tế tư nhân là một mảnh ghép hoàn hảo cho cấp cứu người bệnh cũng như tư vấn phòng bệnh ở thời điểm hiện nay khi hệ thống bác sĩ gia đình chưa phát triển. Vì trên thực tế chúng ta ai cũng ngại đến bệnh viện khi có một biểu hiện bệnh lý chưa thực sự rõ ràng!? Hàng ngày, chúng ta có rất nhiều việc cần làm, cũng như mỗi bệnh lý có nhiều biểu hiện khác nhau, chỉ có bác sĩ chuyên khoa mới có thể thuộc lòng triệu chứng bệnh thuộc chuyên khoa của mình; khi sang chuyên khoa khác thì có thể … chịu!? Vì thế, hội chẩn giữa các chuyên khoa được đề cập đến khi gặp một ca bệnh phức tạp. Vậy, việc bắt người dân phải thuộc ngay biểu hiện bệnh của chuyên khoa mình thì tính khả thi sẽ không cao bằng việc phối hợp và kết nối giữa hệ thống y tế tư nhân (phòng khám tư nhân,…) và y tế công lập.

#2  Về chuyên môn tình huống người bệnh này, yếu tố nguy cơ không có. Khởi phát khá đột ngột chỉ đơn điệu là khuyết nhẹ thị trường mắt phải (bán manh đồng danh). BeFast là dấu hiệu cảnh báo đột quỵ não, trong đó dấu hiệu mất thăng bằng, giảm thị lực mắt, yếu nửa người được,… được lưu ý. Về chi phối động mạch não tổn thương ở trong cảnh báo BeFast là hàm ý nói đến tổn thương động mạch não giữa và cả não sau (chóng mặt là triệu chứng cần lưu ý; tuy nhiên sẽ nhiễu bởi đây là 1 biểu hiện khá thường gặp của tổn thương hệ thống tiền đình ngoại biên).

- Thêm nữa, về cấu trúc đường dẫn truyền thị giác mắt chúng ta có thể chia một cách tương đối là bao gồm 3 phần. Thứ nhất, khi tổn thương trước giao thị bao gồm các sợi trục tế bào hạch võng mạc hợp thành dây thần kinh thị giác, được cấp máu bởi động mạch mắt. Tổn thương đường dẫn truyền thị giác trước giao thị gây ảnh hưởng đến thị trường một mắt. Thứ 2, tại giao thị, các sợi của võng mạc phía mũi bắt chéo sang phía đối diện trong khi các sợi ở phía thái dương đi thẳng, kết quả là sợi trục của thị trường thái dương phía đối bên hòa chung với sợi trục của thị trường phía mũi cùng bên tạo thành dải thị giác sau khi rời khỏi giao thoa. Nhân thể gối ngoài là một cấu trúc dạng vòm ở phía sau ngoài mặt bụng của đồi thị. Đây là nơi tận hết của các sợi trục tế bào hạch và cũng là chứa thân của các tế bào thần kinh trong những chặng tiếp theo của đường dẫn truyền về vỏ não thị giác. Cấp máu chính cho giao thị là vòng động mạch Willis, cấp máu chính cho dải thị là động mạch mạc trước. Đặc điểm của tổn thương thị trường từ giao thoa thị giác đến vỏ não thể vân là tôn trọng đường dọc, trong đó tổn thương các sợi bắt chéo ở giao thoa gây khuyết thị trường thái dương hai mắt. Vị trí này hay gặp, là vị trí tổn thương mắt và có thể kèm theo liệt nửa người. Thứ 3, cấp máu chính cho tia thị là động mạch não giữa, một phần bởi động mạch não sau, một phần bởi động mạch mạc trước. Các nhánh của động mạch não sau cấp máu cho vỏ não thể vân. Tổn thương sau giao thoa thì gây bán manh đồng danh hoàn toàn hoặc một phần không tương ứng.

- Trên thực tế người bệnh này của chúng ta, chỉ tổn thương 1 phần nhỏ thuỳ chẩm (cạnh khe cựa); nếu tình huống người bệnh sau tắm đi ngủ, rất khó để phát hiện bán manh!?

- Câu chuyện của chúng ta kết thúc hoàn hảo khi kết hợp được các yếu tố ở trên; mắt của người bệnh phục hồi gần bình thường.

#3  Quan trọng hơn cả là, truy tìm nguyên nhân vì sao nhồi máu não xảy ra ở vị trí hiếm trên một thể trạng khoẻ mạnh? Một số điểm cần lưu ý (theo thứ tự ưu tiên):

- Rung nhĩ cơn: nghiên cứu CRYSTAL AF (theo dõi liên tục trong 6 tháng, tỷ lệ phát hiện rung nhĩ ở nhóm theo dõi điện tim liên tục (ICM) là 8,9% và 1,4% ở nhóm theo dõi thường quy; trong 36 tháng phát hiện là 30%).

- Bệnh lý tim còn lỗ bầu dục: nghiên cứu CLOSURE I (tỷ lệ tái phát nhồi máu não là 5,7%).

- Khảo sát hệ thống mạch máu não: động mạch não sau, não giữa.

- Yếu tố nguy cơ khác: hút thuốc lá, yếu tố tăng đông, tăng huyết áp, đái tháo đường, uống nhiều rượu, rối huyển hóa lipid máu, ...