Bệnh lý Thần kinh

Thứ 3 ngày 21 tháng 09 năm 2021Lượt xem: 1826

Chẩn đoán định khu hệ thần kinh.

 

- Hệ thần kinh có đặc điểm giải phẫu, chức năng đặc trưng là sự biệt hóa rất cao. Mỗi một vùng giải phẫu của hệ thần kinh khi bị tổn thương sẽ xuất hiện những rối loạn chức năng trên lâm sàng biểu hiện là những hội chứng hoặc những triệu chứng nhất định, căn cứ vào đó, với kỹ năng thăm khám lâm sàng điêu luyện, với kiến thức tổng hợp, với tư duy lâm sàng nhậy bén và sắc sảo bác sĩ chuyên khoa thần kinh sẽ suy luận ngược lại và xác định được vị trí vùng tổn thương. Phương pháp luận đó được gọi là “Chẩn đoán định khu” .

- Chẩn đoán định khu là môn khoa học về phương pháp xác định vùng tổn thương trong hệ thần kinh. Đây là phương pháp tiếp cận chẩn đoán xác định vị trí ổ bệnh lý chứ không phải xác định những trung tâm chức năng sinh lý. Chẩn đoán định khu là công việc rất đặc trưng trong tư duy lâm sàng thần kinh. Dựa trên cơ sở kiến thức giải phẫu, sinh lý, căn cứ vào các triệu chứng và hội chứng trên lâm sàng và các kết quả chẩn đoán bổ trợ, trong đa số trường hợp, có thể chẩn đoán vị trí ổ tổn thương chính xác.

- Trên lâm sàng, chẩn đoán định khu có vai trò:

   + Là cơ sở để các bác sĩ cho chỉ định các phương pháp chẩn đoán bổ trợ được chính xác, nhất là chỉ định các vị trí cần được khảo sát bằng chẩn đoán hình ảnh.

   + Dựa vào chẩn đoán định khu tổn thương mà các nhà ngoại khoa thần kinh có thể lập kế hoạch cho chương trình phẫu thuật một bệnh nhất định của mình.

   + Góp phần xác định được phần nào bản chất của một quá trình bệnh lý.

   + Giúp các nhà lâm sàng có thể tiên lượng được tiến triển của bệnh,...

- Một chẩn đoán chuyên ngành thần kinh không thể không có phần chẩn đoán định khu.


1. Định khu tổn thương ở bán cầu đại não
1.1. Hội chứng thùy trán
— Liệt nửa người không đồng đều.
— Cơn động kinh cục bộ (có thể kèm theo liệt Todd).
— Cơn quay mắt, đầu sang bên đối diện (phía sau hồi trán giữa): tổn thương kích thích gây quay mắt, đầu sang bên đối diện tổn thương; tổn thương hủy hoại thì ngược lại.
— Mất điều hòa thùy trán: mất đứng, đi.
— Hiện tượng thờ ơ nửa thân.
— Tăng trương lực cơ.
— Có phản xạ nắm.
— Mất khứu giác.
— Mất ngôn ngữ Broca, mất viết.
— Rối loạn tâm thần: rối loạn khí sắc, tính tình,…
— Rối loạn thần kinh thực vật: ngáp, vã mồ hôi, buồn ngủ,...

1.2. Hội chứng thùy đỉnh
— Rối loạn cảm giác bên đối diện.
— Mất nhận thức vật, sơ đồ thân thể.
            + Hội chứng Anton – Babinski:
                        . Liệt nửa người trái (bệnh nhân không nhận ra).
                        . Bàng quan với bệnh.
            + Hội chứng Gerstamann:
                        . Mất nhận thức phải, trái.
                        . Mất viết, mất tính toán.
— Mất ý tưởng vận động cả hai bên.
— Mất ngôn ngữ Wernicke.
— Mất điều hòa.
— Bán manh cùng bên.

1.3. Hội chứng thùy thái dương
— Rối loạn giác quan:
            + Thính giác: điếc vỏ não.
            + Thị giác: bán manh (bán manh góc hoặc mất hoàn toàn).
— Mất điều hoà thùy thái dương: rối loạn đứng, đi, ngã ra sau và sang bên đối diện tổn thương (tổn thương bó vỏ cầu - tiểu não).
— Động kinh thái dương:
            + Ảo thị, ảo thính.
            + Mất ngôn ngữ tạm thời.
            + Rối loạn ý thức: sững sờ, cảm giác đã thấy hay chưa thấy.
            + Cơn vắng ý thức: vắng ý thức 10 - 20 giây, rối loạn ý thức, trí nhớ và các chức năng tâm thần.
            + Cơn tâm thần vận động: nhai, xoa bàn tay, vùng chạy, hành vi phạm pháp.
— Mất ngôn ngữ giác quan (Wernicke): điếc lời, mất đọc, mất viết…

1.4. Hội chứng thùy chẩm
— Rối loạn thị trường:
            + Bán manh cùng bên (còn thị trường điểm vàng).
            + Bán manh góc 1/4 trên, dưới.
            + Tổn thương thùy chẩm cả 2 bên:
                        . Thị trường hình ống (còn điểm vàng).
                        . Mù vỏ não: mất toàn bộ.
— Ảo thị: ám điểm lấp lánh.

1.5. Hội chứng đồi thị
Triệu chứng ở bên đối diện với ổ tổn thương.
— Rối loạn cảm giác đau (đau đồi thị).
— Mất cảm giác nửa người: cảm giác sâu nặng hơn cảm giác nông.
— Rối loạn vận động: liệt nửa người, tăng trương lực cơ, mất điều hoà, múa giật, múa vờn.
— Rối loạn vận mạch và dinh dưỡng.
— Bán manh cùng bên.

1.6. Hội chứng thể vân
— Tổn thương tân thể vân:
            + Múa giật (tổn thương vỏ hến).
            + Múa vờn (tổn thương nhân đuôi).
— Tổn thương cựu thể vân: hội chứng Parkinson.
— Tổn thương toàn bộ thể vân:
            + Bệnh Wilson.
            + Giả xơ cứng: Westphal - Stumpele (run).

1.7. Rối loạn ngôn ngữ
— Rối loạn ngôn ngữ vận động (rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca):
            + Ở phần sau hồi trán dưới bên thuận, gần vùng xuất chiếu vận động của môi, lưỡi, thanh quản.
            + Bệnh nhân mất động tác nói, nhưng vẫn hiểu được lời nói.
— Rối loạn ngôn ngữ giác quan (rối loạn ngôn ngữ kiểu Wernicke):
            + Nằm ở phần sau hồi thái dương trên bên thuận
            + Phân tích, tổng hợp âm thanh tiếng nói.
            + Mất khả năng hiểu tiếng người.
— Chức năng đọc:
            + Ổ tổn thương khu trú ở thùy đỉnh (hồi góc).
            + Không nhận biết được chữ cái, từ, câu.
— Rối loạn nhìn hiểu chữ viết:
            + Ổ tổn thương nằm ở giáp ranh thùy thái dương và thuỳ chẩm.
            + Chức năng viết: tổn thương phần sau hồi trán giữa (trán 2) cạnh vùng xuất chiếu quay mắt, quay đầu và vận động tay.

1.8. Tổn thương vùng bao trong hoàn toàn
— Liệt nửa người bên đối diện.
— Mất cảm giác nửa người bên đối diện.
— Bán manh các nửa thị trường đối diện.


2. Định khu tổn thương ở thân não
2.1. Hội chứng Weber
— Liệt dây thần kinh sọ não III bên tổn thương
— Liệt nửa người trung ương bên đối diện.
— Định khu: tổn thương ở chân cuống não bên liệt dây III.
2.2. Hội chứng Benedict
— Liệt dây III bên tổn thương.
— Liệt nửa người trung ương bên đối diện.
— Mất cảm giác nửa người bên đối diện.
— Định khu: tổn thương ở giữa cuống não bên có liệt dây III.
2.3. Hội chứng Millard - Gubler
— Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.
— Liệt nửa người ở bên đối diện.
— Định khu: tổn thương ở não ở bên đối diện với bên liệt nửa người.
2.4. Hội chứng Foville I (Foville cuống não)
— Liệt mặt, liệt nửa người trung ương bên đối diện với ổ tổn thương.
— Hai mắt và đầu quay nhìn sang bên đối diện với liệt nửa người (ngắm nhìn ổ tổn thương).
— Định khu: tổn thương ở phía trên của cuống não, ở bên đối diện với bên liệt nửa người.
2.5. Hội chứng Foville II (Foville cầu não trên)
— Liệt mặt và liệt nửa người trung ương bên đối diện với ổ tổn thương.
— Hai mắt và đầu nhìn sang bên liệt nửa người (ngắm nhìn bên liệt).
— Định khu: tổn thương phía trên của cầu não, ở bên đối diện với bên liệt nửa người.
2.6. Hội chứng Foville III (Foville cầu não dưới)
— Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.
— Liệt nửa người trung ương bên đối diện.
— Hai mắt và đầu nhìn bên liệt nửa người (ngắm nhìn bên liệt).
— Định khu: tổn thương phía trước dưới của cầu não, ở bên có liệt mặt.
2.7. Hội chứng góc cầu tiểu não
— Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.
— Tổn thương dây V bên tổn thương.
— Tổn thương dây VIII bên tổn thương.
— Hội chứng tiểu não bên tổn thương.
— Mất các loại cảm giác liệt nửa người bên đối diện với tổn thương.
2.8. Hội chứng Schmidt
— Tổn thương dây X bên phải (trái).
— Liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện.
— Định khu: tổn thương ở phía sau của hành não, bên có tổn thương dây X.
2.9. Hội chứng Jackson
— Tổn thương dây XII ngoại vi bên phải (trái).
— Liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện.
— Định khu: tổn thương ở phần trước của hành não, bên có liệt dây XII.
2.10. Hội chứng Wallenberg
— Tổn thương dây IX, X bên phải (trái).
— Mất cảm giác nửa mặt phải (trái).
— Hội chứng Claude - Bernard - Horner bên phải (trái).
— Hội chứng tiểu não bên phải (trái).
— Mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt ở nửa người bên đối diện.


3. Tổn thương một số dây thần kinh sọ não
Tổn thương dây III: sụp mi. Lác ngoài, liệt vận động nhãn cầu (lên trên, xuống dưới vào trong), giãn đồng tử, nhìn đôi, mất hội tụ nhãn cầu.
Tổn thương dây V: giảm hoặc mất cảm giác ở nửa mặt, giảm hoặc mất phản xạ giác mạc, yếu hoặc liệt các cơ nhai ở cùng bên.
Tổn thương dây VI: lác trong, liệt vận động nhãn cầu ra ngoài, nhìn đôi.
Tổn thương dây VII ngoại vi: mất nếp nhăn trán, mờ rãnh mũi má, lệch nhân trung về bên lành, miệng méo lệch về bên đối diện, mắt nhắm không kín, mất phản xạ mũi mi, không huýt sáo thổi lửa được. Cú thể kốm theo rối loạn tuyến lệ, tiết nước bọt và rối loạn cảm giác 2/3 trước lưỡi cùng bên.
Tổn thương dây VII ở đoạn hạch gối: liệt mặt ngoại vi, giảm vị giác 2/3 trước lưỡi, khô mắt, khụ miệng.
Tổn thương dây VII ở đoạn cầu Fallov: liệt mặt ngoại vi. Giảm vị giác 2/3 trước lưỡi, chảy nhiều nước mắt.
Tổn thương dây VII ở đoạn chũm: liệt các cơ ở nửa mặt. Không giảm vị giác, không rối loạn tiết lệ và tiết nước bọt.
Tổn thương dây XII: thè lưới lệch về bên liệt, teo cơ 1/2 lưỡi bên liệt, run sợi cơ nửa lưỡi.


4. Tổn thương ở tủy sống
Tổn thương ở tủy cổ C2 - C4: liệt tứ chi kiểu trung ương, giảm hoặc mất cảm giác từ cổ trở xuống, rối loạn cơ vòng.
Tổn thương ở tủy cổ C5 - C7: liệt ngoại vi hai tay, liệt trung ương hai chân, giảm hoặc mất cảm giác từ vai trở xuống, rối loạn cơ vòng kiểu trung ương.
Tổn thương ở tủy lưng: liệt trung ương hai chân, giảm hoặc mất cảm giác theo kiểu đường dẫn truyền dưới chỗ tổn thương kiểu trung ương.
Tổn thương ở phình thắt lưng: liệt ngoại vi hai chân, giảm hoặc mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống, rối loạn cơ vòng trung ương.
Tổn thương ở nửa tủy (hội chứng Brown - Sequard): liệt trung ương một chân cùng bên tổn thương, mất cảm giác sâu ở bên chân liệt, mất cảm giác nông ở chân đối diện dưới mức tổn thương.
Tổn thương đuôi ngựa ở cao (toàn bộ các rễ thần kinh): liệt kiểu ngoại vi hai chi dưới, giảm hoặc mất cảm giác ở mông và hai chi dưới, đau, dị cảm ở hai chi dưới, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
Tổn thương chi đuôi ngựa ở phần giữa (từ rễ L4 trở xuống)
            + Liệt hoàn toàn các động tác vận động của bàn chân và các ngón chân.
            + Liệt động tác gấp và duỗi cẳng chân.
            + Giảm hoặc mất cảm giác ở mông và mặt sau đùi.
            + Giảm hoặc mất cảm giác ở cẳng chân.
            + Giảm hoặc mất cảm giác ở bàn chân.
            + Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
Tổn thương đuôi ngựa ở thấp (từ rễ L2 trở xuống)
            + Giảm hoặc mất cảm giác ở mông.
            + Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.


5. Tổn thương thần kinh ngoại vi
Tổn thương dây thần kinh quay: liệt động tác duỗi bàn tay, liệt động tác ngửa bàn tay, yếu động tác duỗi cẳng tay, mất phản xạ gân cơ tam đầu, giảm hoặc mất cảm giác ở mặt sau cánh tay, giảm hoặc mất cảm giác ở mặt sau cẳng tay, giảm hoặc mất cảm giác ở mặt sau nửa bàn tay, giảm hoặc mất cảm giác mặt sau đốt I các ngón tay 1, 2, 3.
Tổn thương dây thần kinh giữa: liệt động tác gấp bàn tay, liệt động tác sấp bàn tay, yếu động tác gấp ngón I, II, III, giảm hoặc mất cảm giác ở 2/3 ngoài của lòng bàn tay, giảm hoặc mất cảm giác ở mặt trước các ngón tay 1, 2 và 3.
Tổn thương dây thần kinh trụ: liệt gấp đốt I và duỗi đốt II, III của các ngón tay 4 và 5, yếu động tác gấp bàn tay, yếu động tác khép và dạng các ngón tay, khép ngón 1 bị liệt, giảm hoặc mất cảm giác ở 1/3 trong bàn tay, giảm hoặc mất cảm giác ở ngón 5 và nửa ngón 4.
Tổn thương dây thần kinh hông to: liệt động tác gấp cẳng chân, liệt hoàn toàn các vận động của bàn chân, mất các loại cảm giác ở cẳng chân, mất các loại cảm giác ở bàn chân, mất cảm giác ở mặt sau đùi, mất phản xạ gót.
Tổn thương dây thần kinh đùi: liệt duỗi cẳng chân, teo cơ tứ đầu đùi.


1. Khám ý thức.