Vai trò của Botulinum toxin nhóm A trong điều trị đau thần kinh.

1. Giới thiệu và sinh lý bệnh của đau thần kinh

Botulinum Toxin type A (BTX-A) được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng đau trong nhiều bệnh gây đau có nguyên nhân thần kinh. Đau thần kinh (neuropathic pain) có thể gặp là đau thần kinh đái tháo đường (diabetic neuropathic pain), đau dây thần kinh số V (trigeminal neuralgia), đau dây thần kinh sau zona (postherpetic neuralgia), …

Cơ chế đau thần kinh có liên quan đến quá trình nhạy cảm hóa trung ương và ngoại biên. Sau khi tổn thương mô, các dưỡng bào và đại thực bào được hoạt hóa và một số tế bào miễn dịch được của máu được bổ sung. Nhiều loại chất trung gian hóa học gây viêm được phóng thích như yếu tố gây hoại tử khối u alpha, interleukin-1beta, interleukin-6, prostaglandins, cyclooxygenase 2, … Các chất này liên quan trực tiếp đến đau qua tác động trên thụ thể đau hoặc gián tiếp bằng cách tăng cường phóng thích các chất trung gian hóa học liên quan đau. Tổn thương hỗn hợp các sợi thần kinh hướng tâm C và A delta cũng gây ra các phóng lực lạc vị (ectopic discharge), dẫn đến tích tụ các kênh natri thông qua cơ chế thích ứng thần kinh và sự biến đổi của hệ thống điều hòa và từ đó làm giảm ngưỡng thụ thể đau. Những phóng lực này còn gây ra nhạy cảm trung ương làm tăng đau thần kinh; thụ thể NMDA (N-methyl -D- aspartate) dành cho chất dẫn truyền thần kinh kích thích glutamate đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển tính nhạy cảm trung ương. Sự co thắt cơ cùng sự giải phóng CGRP (calcitonin -gene related peptide) cũng làm tăng đau.

Hình 1. Cơ chế tác động của BTX-A trong đau thần kinh.

Cơ chế tác động của BTX-A trong đau thần kinh. BTX-A ức chế tế bào cơ trơn mạch máu thần kinh, do đó gây giãn mạch. BTX-A ức chế sự phóng thích của nhiều chất dẫn truyền thần kinh liên quan đau ở đầu tận sợi thần kinh hướng tâm như norepinephrine, CGRP,… ; các chất dẫn truyền thần kinh liên quan đau này có thể kích thích sự khử cực của các sợi C. Các nghiên cứu cho thấy gián đoạn phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh liên quan đau có thể ức chế sự nhạy cảm hóa ngoại biên của cảm nhận đau. ATP ngoại bào có liên quan đến nhiều quá trình cảm giác, trong đó có đau. Có bằng chứng cho thấy rằng sự hoạt hóa thụ thể purin P2X3 bởi ATP tạo ra ảnh hưởng cảm nhận đau mạnh hơn ở mô đang bị viêm; đã có báo cáo cho thấy BTX-A có thể chẹn các thụ thể này vốn chỉ hiện diện trong các noron cảm giác. BTX-A cũng ức chế sự chuyển vị của thụ thể capsaicin (thụ thể vaniloid, một thành viên của phân họ V kênh điện thế dương thụ thể thoáng qua) vốn là một protein chịu trách nhiệm cho nhận cảm đau viêm ngoại biên của các đầu tận thụ thể đau ngoại biên. Trong một nghiên cứu gây đau bằng formalin, BTX-A được phát hiện có hiệu lực kháng nhận cảm đau vốn liên quan với sự ức chế các đầu tận cùng hướng tâm nguyên phát phóng thích glutamate. Glutamate là một acid amin kích hoạt và thông qua ảnh hưởng sau sinap của nó qua các thụ thể NMDA, có tác động kích gợi cũng như duy trì sự nhạy cảm hóa trung ương của cảm giác đau. Điều đó cho thấy vai trò tác động gián tiếp trong hệ thần kinh trung ương.

2. Ca lâm sàng

Bệnh nữ 65 tuổi. Địa chỉ: Vĩnh Bảo, Hải Phòng.

Vào viện vì: Đau vùng mạn sườn phải sau Zona thần kinh 6 tháng.

Tiền sử: Chẩn đoán và điều trị đau sau Zona thần kinh (Varicella-zoster virus) vùng mạn sườn phải. Triệu chứng đau ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đã được điều trị nội khoa với liều thuốc cao tối đa từ khi bị bệnh.

Khám hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh.

- Khám thần kinh:

+ Vết sẹo Zona thần kinh vùng lưng và mạn sườn.

+ Không liệt thần kinh khu trú, không liệt vận động chi.

+ Thang điểm đau VAS: 8 điểm.

+ Thang điểm chất lượng giấc ngủ: 13 điểm.

- Cơ quan khác: chưa thấy bất thường.

Xét nghiệm đã làm: MRI cột sống ngực: bình thường. Xét nghiệm khác: sinh hóa máu, công thức máu, … bình thường.

Điều trị:

- Tiêm BTX-A theo bản đồ vị trí rễ thần kinh chi phối. Liều tiêm 0,2 ml/ vị trí tiêm, mỗi cm² khoảng 0,5 - 3 IU (Abo-Botulinum Toxin type A).

- Kết quả sau tiêm BTX-A cải thiện rất tốt: 

+ Thang điểm đau VAS: 4 điểm (4 tuần), 3 điểm (8 tuần), 2 điểm (12 tuần).

+ Thang điểm chất lượng giấc ngủ: 5 điểm (4 tuần), 4 điểm (8 tuần), 5 điểm (12 tuần).

Nhận xét:

- Vai trò của Botulinum Toxin type A cho thấy cải thiện thang điểm đau và chất lượng giấc ngủ đáng kể.

ktk@vn